云上宜都讯（通讯员 吴文钦 周猇莉）“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，主要危害是心、脑、肾等重要脏器的损害，容易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，需要长期门诊治疗，给个人及家庭带来身体、心理和经济上的多重负担，增加社会的不稳定因素。针对这一事关群众利益的痛点、堵点、难点问题，今年三月成立的市医疗保障局，开展让“群众少跑路，政府多服务”的门诊治疗管理新方法：四“Q”工作法，切实做到慢病患者得实惠，医疗机构减压力，医保部门少花钱的三赢局面。
第一个“Q”即Questions oriented (问题导向)。抓住问题导向，开展调查研究。慢性病是公认的申报难、评审难、报销难。局领导班子多次到门诊慢性病患者家中、医院及诊所等地开展调研，带头发现问题，带头破解问题。以往的门诊慢性病申报，时间为一年一次，且必须选定一家定点医疗机构进行申报、就诊，每月的门诊慢性病费用实行月定额管理，限时报销，造成患者等待期长，就诊不方便。有些参保人员由于参保险种或者参保地发生变化，导致慢性病需要重新评审，有些患者到外地出差或者随子女去外地居住数月，导致不能按时就诊购药，当月慢性病指标浪费。另外，医院反映慢性病人多，就诊压力大，不愿意接诊慢性病人，甚至把可以门诊治疗的慢性病人收住院，这无疑增加了医保基金和患者的负担，最终导致医、保、患三方均不满意。
第二个“Q”即Quickly solve problems (迅速解决问题)。找准问题，迅速解决。局领导班子迅速拿出整改清单和具体可行的实施方案，对部分不能解决的问题及时向上级业务主管部门反映，提出合理化建议，寻求解决方法。为方便参保群众，现门诊慢性病评审改为一年两次，并且分病种进行申报，其中高血压等24个病种每年5月和11月各评审一次；恶性肿瘤门诊保守治疗等4个病种实行当月申报，次月享受；血友病等7个病种实行申报后即时享受。门诊慢性病费用也调整为年限额分月管理，按月生成，累计使用，一个年度内的定额只在年底进行清零处理，方便外出的慢性病患者正常享受医疗待遇。破除定点管理的局限性，由原来的指定一个医疗机构进行慢性病申报和就诊，调整为在所有定点医疗机构均可进行慢性病申报就诊，均衡使用医疗资源，缓解了部分医疗机构的接诊压力，同时取消慢门处方药量定量管理规定，扩大报销范围，将医保支付目录内且与疾病治疗相关的药品、诊疗项目及检查项目都纳入报销范围，由医疗机构根据患者病情进行施治，减轻了慢性病患者的医疗负担。
第三个“Q”即Qualification management(资格管理)。增强对门诊慢性病享受资格和门诊慢性病服务资格的审查。“入门”先把关，参保患者首先要经过我市医疗专家委员会的门诊慢性病评审，符合标准的才能纳入慢性病统一管理，享受相关医疗待遇。对于有期限的慢性病种，患者有效期满病情无明显好转需继续治疗的，可在定点医疗机构再次申报。如果患者不再需要进行慢性病治疗，则自动退出，把真正有医疗需要的患者纳入进来，使不符合标准的退出，形成“能进能出，进出有序”的资格管理运行机制。以往的慢性病定点医疗机构点少受局限，为适应医保服务的需求，我市将宜昌市统筹区内所有公立医院放开，均可以接诊门诊慢性病人，慢性病患者可在当地医院直接结算。针对有些办理了异地就医的慢性病人，可选择外地医疗机构就诊治疗，凭社保卡、发票原件、处方、费用明细等资料回我局报销，从而让不少随子女居住在北京、上海、广州等异地的宜都参保人员既享受天伦之乐，又享受到医保慢性病的政策红利，同时增加安全感和获得感。
第四个“Q”即是Quantity control（数量管理）。包括门诊慢性病病种的数量和门诊慢性病患者的数量。通过对慢性病人的数量摸排，病种的归类统计，基金的支出比例等数据进行分析，对全市每年度门诊慢性病的基金支出做到心中有数，风险可控，保证医保基金的平稳运行。从2019年12月1日起，职工医保慢性病病种从原来的24种增加至35种，将慢性骨髓炎、强直性脊柱炎、冠心病等病种纳入慢性病管理范围，实现了全市职工和居民的病种统一，身患多种疾病的参保人员，可以根据参保险种的不同，申报两个（居民）或者两个以上（职工）的慢性病种。城乡居民特有的4个病种：脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症纳入慢性病管理范围，极大缓解了患儿及家属的经济负担和心理压力。慢性病种逐年增加，待遇水平也大幅度提高，目前有些病种的报销比例最高可达90%。职工医保的高血压、糖尿病等13个病种提高限额标准，调整后全市职工、居民医保慢门病种限额一致。截止2019年10月，全市共有门诊慢性病患者11566人，慢性病待遇享受61865人次，发生医疗总费用4130.73万元，医保基金支付2632.56万元，报销比例达到64%。
伴随着人口老龄化趋势的到来，门诊慢性病患者必然会越来越多，医保基金支出的压力会越来越大，人民群众对医保服务的要求会越来越高。作为医保管理部门，始终将秉承“不忘初心，牢记使命”的服务理念，把慢性病管理作为重中之重，坚持以“人民为中心”，在实践工作中不断完善门诊慢性病患者四“Q”管理方法，进一步节约医疗资源，杜绝医保基金浪费，方便慢性病患者就医，达到了医、保、患三方共赢局面，实现了医保慢性病管理效率的帕累托最优。
（编辑：刘娟 审核：党艳秋）